Γ.ΠΕΤΡΙΔΗΣ, Θ.ΤΣΑΓΚΑΤΑΚΗΣ, Σ. ΚΑΡΝΙΑΔΑΚΗΣ
Γ' Χειρουργική κλινική Βενιζελείου Γ.Π.Ν. Ηρακλείου Κρήτης

Η ανακοίνωση της κλινικής μας αφορά μια περίπτωση καρκινοειδούς τελικού ειλεού με ηπατικές μεταστάσεις που αντιμετωπίστηκε μετεγχειρητικά με χορήγηση οκτρεοτίδης (santostatin) υποδορίως. Η ανταπόκριση στο φάρμακο ήταν εντυπωσιακή μια και οι έντονες και πολυεστιακές ηπατικές μεταστάσεις -όπως φάνηκαν στο προεγχειρητικό US και CT- μόλις που διακρίνονταν στο πρώτο υπερηχογράφημα που έγινε 6 μήνες μετά ενώ δεν διακρίνονταν στην αξονική τομογραφία. Σήμερα τρία χρόνια μετά οι μεταστάσεις εμφανίζονται σταθερές η ασθενής κλινικά είναι σε πολύ καλή γενική κατάσταση, με καλές εργαστηριακές εξετάσεις και χωρίς παρενέργειες από την χορήγηση του φαρμάκου.

Παρουσίαση της περιπτώσεως: Γυναίκα ηλικίας 68 ετών εισήχθη στην χειρουργική κλινική τον Νοέμβριο του 1991 λόγω διάρροιας, αναιμίας και flushing. Kατά το γενόμενο απεικονιστικό έλεγχο του παχέως εντέρου ανευρέθη μάζα στον τελικό ειλεό και η σταδιοποίηση με US και C-T άνω κοιλίας έδειξαν ηπατικές μεταστάσεις.

Doctor Tsagkatakis

Η ασθενής χειρουργήθηκε μετά από μια εβδομάδα και υπέστη δεξιά κολεκτομή.

Μετά το άμεσο μετεγχειρητικό διάστημα, και όταν η ασθενής άρχισε να σιτίζε-ται κανονικά, άρχισε αγωγή με οκτρεοτίδη υποδορίως (0.05 mg x 2 s.c.) 1, 2, 3, 4, 5, 6 μια και η βιοψία της μάζας είχε δείξει ότι επρόκειτο για καρκινοειδή όγκο σκωληκοειδούς - τελικού ειλεού. Για την ανακούφιση του flusing δινόταν ρανιτιδίνη η οποία όμως ένα μήνα μετά διεκόπη λόγω υποχώρησης των συμτωμάτων.

Στον πρώτο επανέλεγχο μετά από ένα εξάμηνο (Ιούνιο 1992) η αξονική τομογραφία ήπατος δεν σημείωνε ύπαρξη μεταστάσεων! Στον δεύτερο έλεγχο (Δεκ. 1992 ) η C-T έδειξε και πάλι μεταστάσεις μικρότερου μεγέθους και αριθμού οι οποίες παραμένουν σταθερές μέχρι και σήμερα.Τρία χρόνια μετά η ασθενής ζει σε πολύ καλή κατάσταση, συνεχίζει την θεραπεία με οκτρεοτίδη η οποία δεν της έχει δημιουργήσει καμία παρενέργεια ούτε κλινική ούτε εργαστηριακή ( φυσιολογικές τιμές σακχάρου και ηλεκτρολυτών) δεν έχει αναιμία ούτε και επηρεασμένη ηπατική βιολογία.Το follow up της ασθενούς γίνεται ανά 6μηνο και πε-ριλαμβάνει γενική αίματος, ουρία, σάκχαρο ηλεκτρολύτες, καθώς και αξονική τομογραφία και U.S. άνω κοιλίας.

Σηζήτηση: Τα καρκινοειδή είναι όγκοι των αργυρόφιλων κυττάρων του εντερικού βλεννογόνου. Βρίσκονται παντού από το στομάχι μέχρι το oρθό 7, 8, 9 αλλά είναι συχνότεροι στη σκωληκοειδή απόφυση και στον ειλεό.

Οι όγκοι είναι σχετικά συχνοί και συνήθως βρίσκονται τυχαία στη λαπαροτομία ή στη νεκροτομή. Το καρκινοειδές σύνδρομο όμως είναι σπάνιο. Σ' αυτό ο αρχικός όγκος είναι κακοήθης, μεθίσταται στο ήπαρ και παράγει 5- υδροξυτρυπταμίνη (σεροτονίνη) και 5-υδροξυτρυπτοφάνη, που συνοδεύονται από κλινικό σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από ερύθημα του δέρματος, κωλικούς της κοιλίας και διάρροια, βρογχόσπασμο, περιφερικό οίδημα, βαλβιδική πάθηση των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς και δερματικά εξανθήματα. Όλα αυτά οφείλονται στην είσοδο χυμο- μεταβιβαστικών ουσιών απ΄ευθείας στις ηπατικές φλέβες και κατόπιν στη συστηματική κυκλοφορία.

Είναι καθιερωμένο να περιγράφουμε τρεις ομάδες κακοήθων καρκινοειδών όγκων:

  1. Από το πρόσθιο αρχέγονο έντερο (βρογχικοί, γαστρικοί, παγ-κρεατικοί όγκοι), προκαλεί καρκινοειδές σύνδρομο με μερικά ασυνήθιστα χαρακτηριστικά γνωρίσματα, π.χ. παραγωγή 5-υδροξυτρυπτοφάνης και μετάσταση στα οστά και το δέρμα.
  2. Από το μέσο αρχέγονο έντερο (λεπτό έντερο, σκωληκοειδής και δεξιό κόλο), προκαλεί το κλασικό καρκινοειδές σύνδρομο.
  3. Από το τελικό αρχέγονο έντερο (κατιόν κόλο και ορθό), δεν προκαλεί καρκινοειδές σύνδρομο, αλλά δίνει μεταστάσεις στα οστά και το δέρμα.

Σημείωση: Σπάνια ένας όγκος της ωοθήκης μπορεί να προκαλέσει καρκινοειδές σύνδρομο καθώς χυμομεταβιβαστικές ουσίες εισέρχονται στις ωοθηκικές φλέβες, παρακάμπτοντας το ήπαρ.

Η σημειολογία περιλαμβάνει ερύθημα του προσώπου του λαιμού και των άκρων που σχετίζεται με την λήψη τροφής και οινοπνεύματος. Διάρροια, οίδημα, μελάγχρωση δυσπεψία και προσβολές βρογχόσπασμου. Σπάνια δερματικό εξάνθημα που μοιάζει με πελλάγρα. Σημειολογία από στένωση καρδιακών βαλβίδων, και ψηλαφητή μάζα συνήθως στο δεξιό λαγόνιο.

Εργαστηριακά η νόσος επιβεβαιώνεται με ανεύρεση αυξημένου 5-HIAA στα ούρα. Μπορεί επίσης να παραχθεί το ερύθημα με ενδοφλέβια χορήγηση 1-10μg αδρεναλίνης 10,11,12. Στην περίπτωση που ανακοινώνεται δεν ήταν δυνατή η μέτρηση του 5-HIAA στα ούρα της ασθενούς λόγω ελείψεως κατάλληλου εργαστηρίου στην Κρήτη.

Η θεραπεία είναι συμτωματική (κωδείνη, μεθυσεργίδη, cyproheptadine, σωματοστατίνη και βεραπαμίλη για την διάρροια, προπρανολόλη,H2-Blo-ckers κορτικοειδή για το Flushing , αδρεναλίνη, ισοπροτερενόλη για το βρογχόσπασμο ).
Η χημειοθεραπεία του όγκου περιλαμβάνει οκτρεοτίδη, ιντερφερόνη α, στρεπτοκινάση + 5-FU, cyclofosfamide + methotrexate.13,14,15,16

Summary: The reporting of this case from our clinic is about a woman which had a carcinoid tumor at the apendix and the end of the ileum. She was operated on and had a right hemicolectomy.After the operation she took subcutaneusly octreotide (0.05 mg x 2 ).The results were dramatic though the liver metastases -which were showed at the first CT scaning- could not be detected at the CT six months after the operation.They apeared one year later and seem to be stable till today (three years later).Clinicaly and biochemicaly the patient is in perfect condition and she has no anaemia flusing diarhea or complications from the drug she still takes.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Tiensuu Jason EM , Ahlstroem H , Anderson T , Oeberg KE . Octreotide and interferon alfa: A new combination for the treatment of malignant carcinoid tumors. Eur. J. Cancer 1992 ; 28 A (10) : 1647 -1650.
  2. Joensuu H , Kaetkae K , Kujari H . Dramatic responce of a metastatic carcinoid tumor to a combination of interferon and octreotide. Acta Endocrinol ( Copenh ) 1992 Feb; 126 (2): 184-185
  3. Ahlman H, Waenberg B , Jason S,Stenqvist O , Geterud K , Tylen U, Caidahl K , Schersten T, Tisell LE. Managment of disseminated midgut carcinoid tumors. Digestion 1991;49 (2) :78-96.
  4. Oeberg K, Norheim I, Theodorson E. Treatment of malignant midgut carcinoid tumors with a long-acting somatostatin analogue octreotide . Acta Oncol. 1991;30 (4) :503-507.
  5. Creutzfeldt W, Bartsch HH, Jacubaschke U,Stoeckmann F. Treatment of gastrointestinal endocrine tumors with interferon-alfa and octreotide. Acta Oncol. 1991;30 (4) :529-535
  6. Jacobsen MB, Hanssen LE, Bratlie J. The effect of somatostatin analogue SMS 201-995 on serotonin levels in the medium of primary carcinoid cell cultures. Scnd. J. Gastroenterol. 1992 Dec;27 (12) :1077-1083.
  7. Noda Y, Watanabe H, Iwafuchi M, Furuta K, Ishihara N,Satoh M, Ajioka Y.Carcinoids and endocrine cell micronests of the minor and major duodenal papillae:Their incidence and characteristics. Cancer 1992 Oct 1; 70 (7) : 1825-1833.
  8. Huettner PC, Bird DJ, Seiler MW. Carcinoid tumor of the kidney with morphologic and immunohistochemical profile of a hindgut endocrine tumor:Report of a case. Ultrastruct. Pathol.1991;15(6):655-661.
  9. Angeles-Angeles A, Quintanilla-Martinez L, Larriva-Sanhd J. Primary carcinoid of the common bile duct: Immunohistochemical characterization of a case and rewiw of the literature. Am. j. Clin. Pathol. 1991;96 (3) :314-344.
  10. Waenberg B, Nilsson O, Theodorsson E, Dahlstroem A, Ahlman H. The effect of a somatostatin analogue on the release of hormones from human midgut carcinoid tumour cells. Br. J. Cancer 1991;64 (1) :23-28.
  11. Νίκου ΓΚ . Καρκινοειδείς όγκοι και καρκινοειδές σύνδρομο. Ιατρική 1992, 62 (6) : 560-566.
  12. Νίκου ΓΚ, Χαβιάρας Β, Παπαχριστοδούλου Α, Παρασκευόπουλος Κ, Τυροβολά Ε, Δόσιος Θ, Σφηκάκης Π, Σκαλκέας Γ. Διάγνωση, αντιμετώπιση και παρακολούθηση 41 ασθενών με καρκινοειδείς όγκους. Ιατρική 1992, 61 (6) : 520-625.
  13. Bomanji J, Ur E , Mather S , Moyes J , Ellison D , Grossman A , Britton AE , Besser GM. A scintigrafic comparison of iodine - 123 - metaiodobenzylguanidine and an iodine - labeled somatostatin analog (Tyr-3-octreotide) in metastatic carcinoid tumors. J. Nucl. Med. 1992 jun; 33 (6): 1121-1124.
  14. Hajarizadeh H , Ivancev K , Mueller CR , Flecherr WS , Woltering EA .Effective palliative treatment of metastatic carcinoid tumors with intra-arteriall chemotherapy/chemoembolization combined with octreotide acetate. Am. J. Surg. 1992 May ;163 (5) :479-483
  15. Ishizuka J, Beauchamp RD,Townsend CM, Thompson JC. Unexpected growth-stimulatory effect of somatostatin analogue on cultured human pancreatic carcinoid cells. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1992 Jun 15;185 (2) :577-581.
  16. Cheung NW, Boyages SC. Failure of somatostatin analogue to control Cushing's syndrome in two casew of ACTH-producing carcinoid tumors. Clin. Endocrinol (oxf) 1992 Apr;36 (4) :361-367